Секция фитотерапии

Что-то мы, друзья, давно ничего не обсуждали. Вот у меня например, "завис" один вопрос и возможно, кто-то из вас располагает необходимой информацией и может внести ясность.
Теперь собственно вопрос. В ряде интернет-публикаций промелькнуло, что наряду с отрицательным батмотропным действием (Вайс Р.Ф.,2004) для препаратов боярышника характерен положительный дромотропный эффект. В этом случае боярышник представляется антагонистом сердечных гликозидов в отношении указанных эффектов. Действительно, насколько известно из литературных источником, препараты боярышника успешно использовались при аритмиях, в т.ч. спровоцированных приёмом сердечных гликозидов (Алефиров А.Н., 2009). В связи с этим возникают вопросы:
1) о целесообразности использования боярышника при тахисистолических формах мерцательной аритмии и подобных ситуациях, где необходимо замедлить а-v проведение и увеличить эффективный рефрактерный период;
2) насколько этот положительный дромотропный эффект у боярышника выражен (если вообще есть, поскольку функция проводимости во многом определяется состоянием возбудимости клеток), чтобы использовать боярышник при нарушениях проводимости (блокады различной степени выраженности)?

Привет, Игорь.
Лично я опыта снижения ЧСС при тахисистолической форме фибрилляции предсердий с помощью боярышника не имею. Приходилось лечить пароксизмальные формы, и надо сказать, что небезуспешно. Правда, кроме боярышника, использовался ряд других растений, хотя отрицательный батмотропный эффект боярышника, безусловно, был к месту именно при пароксизмах.

Я бы, пожалуй, разграничил бы проводимость АВ-узла и его возбудимость. Думаю, что не во всех случаях возбудимость будет кореллировать с проводимостью. Как ты совершенно верно заметил, проводимость атрио-вентрикулярного соединения определяется в первую очередь величиной его рефрактерного периода, скоростью восстановления мембранного потенциала и готовности клеток провести следующий импульс. Возбудимость же, как известно, определяется порогом возбуждения клеточной мембраны. Понятия где-то родственные, но не идентичные... Не исключено, что боярышник, являясь растением весьма полинаправленного действия, укорачивает рефрактерный период клеток проводящей системы, но повышает порог возбудимости рабочих кардиомиоцитов.

Да, Артем, Вы совершенно правы, возбудимость и проводимость узла - вещи, безусловно, разные. Как влияет боярышник на все функции сердца, я пока не знаю. Одно мне известно доподлинно (при этом я ссылаюсь на статью о фитотерапии заболеваний ССС проф. Лесиовской, что выходила в "Фиторемедиуме" где-то в третьем или четвертом году, да и другие переводные источники попадались), что боярышник блокирует адренорецепторы, реализуя таким образом отрицательный хронотропный эффект. О селективности не спрашивайте, не знаю
Так как мне довольно часто приходится лечить ДТЗ с тиреотоксикозом (а там, как все помнят, тахиаритмия вплоть до мерцания), то замечательное действие боярышника на сердечный ритм могу засвидетельствовать в полной мере. Применяю лист с цветком.

Дорогие мои коллеги, я не стал разграничивать понятия проводимости и возбудимости проводящей системы сердца, поскольку в контексте поставленных мной вопросов, это ровным счетом ничем нам не помогает. Как вам известно, в период возбуждения клетка не восприимчива к другим импульсам и именно это её свойство стало называться рефрактерностью. В свою очередь функция проводимости зависит от величины возбудимости клеток сердца и их состояния в определенный момент времени по отношению к периоду этой самой рефрактерности. Таким образом, возбудимость лишь обязательный и важный этап в процессе проведения импульсов возбуждения по проводящей системе сердца.
Теперь, собственно к боярышнику. Наиболее важными биологически активными веществами в составе боярышника являются флавоноиды и процианиды (Вайс Р.Ф., 2004). Именно за счет различия в количественном соотношении данных веществ в различных частях растения мы получаем более выраженным тот или иной терапевтический эффект (Barnes J. et al., 2007; Tassell M.C. et al., 2010). Так известно, что в цветках преобладают флавоноиды, которые оказывают преимущественное влияние на обмен веществ в миокарда (Вайс, 2004) и выраженное спазмолитическое действие (Мамчур Ф.И., 1984). Хотя справедливости ради надо заметить, что по содержанию одного из основных компонентов флавоноидной фракции в боярышнике – гиперазида, плоды всё же превосходят цветки (Barnes J. et al., 2007). Антиаритмическое действие флаваноидов боярышника, согласно Справочника Видаль, обусловлено влиянием на калиевый обмен. Действительно, экспериментально продемонстрировано, что экстракт боярышника, за счет блокады ионных каналов, удлиняет рефрактерный период и увеличивает продолжительность потенциала действия и благодаря этому реализует свое антиаритмический действие (Muller, 1999). Кроме того, гликозиды боярышника повышают тонус блуждающего нерва (Verma S.K., 2007), что по мнению составителей справочника Видаль, и является одной из причин отрицательного хронотропного действия препаратов боярышника.
Что касается адреноблокирующего эффекта, подмеченного Андреем Николаевичем, то он больше присущ процианидам. В связи с кажущимся противоречием указанного эффекта с общим положительным инотропным влиянием препаратов растения на миокард надо заметить, что по данным немецких авторов, улучшение сократимости сердечной мышцы обусловлено не прямым дигиталисоподобным действием, а опосредованным влиянием на контрактильную функцию сердца через улучшение энергетического обмена (Вайс, 2004).
С уважением ко всем читающим, Титенков И.В.

Аритмология - штука оч-чень тёмная. Особенно в контексте такой глубокой темы, как фитотерапия
Чего стОит хотя бы классификация антиаритмических средств - лучшего варианта, чем классификация Воген-Вильямса, за последние 40 лет так и не придумали пока, как ни старались... а между тем эта классификация отражает то запутанное и противоречивое положение, в котором пребывает консервативная аритмология.

А уж боярышник усугубляет ситуацию еще более. Тут тебе и увеличение продолжительности потенциала действия (не уверен, что только за счет нормализации обмена калия), что позволяет отнести его то ли к 1, то ли ко 3 классу антиаритмиков по В.-Вильямсу, и бета-блокирующая активность - то есть 2 класс; да еще и ваготоническое действие до кучи, но при этом вкупе с положительным не только инотропным, но и дромотропным эффектом! Удивительно...

Точно подмечено, Артём! Давно так не смеялся!!!
Хотя если попытаться сосредоточиться, то можно вспомнить, что боярышник ряд авторов относит все же к 1 классу антиаритмиков (Gruenwald J., 2000).

Дорогие коллеги!

Искренне обрадован уровнем и глубиной обсуждения вопроса
Несмотря на то, что я далек от высокой кардиологии , все же нахожу для себя очень полезной предлагаемую информацию. Игорь, а статеечку о растительных антиаритмиках в таком же ключе для ТРАВОЛЕКАРЯ - слабо?
Кстати, эта тема поднималась на первых заседаниях секции. Доклад делала Светлана Олеговна Барнаулова, дочь Олега Дмитриевича http://www.gb40.ru/clinic/cat3/folder-23/appendix/staff/employee
Если мне память не изменяет, это был материал ее кандидатской. Вот уж кто неплохо знает тему! Причем не только в экспериментально-теоретическом, но и практическом плане. Нам, фитотерапевтам, очень не хватает именно таких научных публикаций, а именно таких, где суммировался бы практический опыт.

Не слабо! Но растительные антиаритмики - это область интересов и практических изысканий моего друга Артема. Давай мы его попросим. Кстати, он и с Барнауловой С.О. общался.
P.S. Вот так друзей и подставляют. И стрелки на них переводят.

Артем!

Ну так что? Каков будет ваш положительный ответ?

Пока Артём думает, что ответить , я дабы не прослыть «голым» теоретиком, напишу пару строк о своем опыте применения боярышника. Опыт этот пусть небольшой – порядка 3 лет, зато регулярный и основан на достаточном количестве наблюдений.
Наиболее эффектной, в плане оценки действия препаратов боярышника, будет его способность, если иногда не купировать, то значительно уменьшать симптоматику церебральных ишемических кризов, вызванных интракраниальными ангиодистониями. В этом плане очень неплохо проявляет себя связка «боярышник + мята», причем в качестве исходного сырья я использую именно цветки Crataegus, поскольку эффект от плодов в данном случае значительно менее заметен.
Хорошо проявляет себя боярышник и как легкое кардиотоническое средство, которое можно довольно успешно применять с целью усилить основную лекарственную терапию либо использовать в составе фитотерапевтического сбора в начальной стадии сердечной недостаточности. В этой связи надо сказать, что боярышник не плохо «работает» при различных пролонгированных ишемических дисфункциях миокарда, сопровождающихся незначительным снижением глобальной систолической функции левого желудочка сердца (EF около 50-55%). Вероятным объяснением данного факта будет, на мой взгляд, влияние боярышника на метаболическое состояние миокарда, обусловленное не только улучшением коронарного кровотока, но и антиоксидантным эффектом при использовании препаратов из этого растения. В данном случае рекомендую использовать в качестве лекарственного сырья именно плоды.
Что касается антиаритмического эффекта, то и здесь боярышник показывает очень неплохие результаты в качестве профилактического средства при различных наджелудочковых формах аритмий, в том числе и при пароксизмальных формах мерцательной аритмии. Могу сказать, что на фоне приема препаратов боярышника, как было правильно отмечено Артёмом, интервалы между пароксизмами фибрилляции предсердий достоверно увеличиваются. Разумеется, в данном случае боярышник, как правило, использовался в виде дополнения к базовой терапии фармакологическими препаратами. И последнее, несмотря на заявленный во многих современных руководствах по фитотерапии гипотензивный эффект препаратов боярышника, отчетливого его проявления пока не наблюдал. Возможно, всё впереди. Однако, может оказаться, что всё не так просто, как представляется, но это уже тема отдельного разговора.
С уважением ко всем собравшимся на данном форуме, Титенков И.В.

Отчего же не написать? Было бы что писать, а написать-то всегда можно

Тема сложная, запутанная... все эти потенциалы действия - это ж почти на уровне квантовой физики
Поэтому о механизмах говорить сложно, а вот о каких-то конкретных результатах лечения - вполне. Действительно, отраден тот факт, что зачастую удается (хоть и не всегда), значительно уменьшить частоту пароксизмов, их продолжительность etc. В моей скромной практике были случаи, когда удавалось избавлять пациента от пароксизмов ФП на месяцы, в то время как до приема сбора они были по несколько раз в неделю и купировались только медикаментозно внутривенным введением новокаинамида. Правда, при нормальных размерах предсердий. Но все равно приятно.

А что до статьи, то здесь имеет смысл объединить усилия.

Очень интересно, особенно учитывая то, что новокаинамид также относится к 1 классу антиаритмических средств. Думаю, что именно с этими препаратами, сочетание боярышника будет наиболее эффективным. Надо бы проверить.

Игорь, говоря откровенно - не уверен, что тут будет какая-то корреляция. Ведь новокаинамид - традиционное средство врачей Скорой помощи для купирования пароксизмов ФП, не более. Что есть, то и вводят. Кордарон вот еще используют внутривенно, реже, да при плановой медикаментозной кардиверсии - хинидин перорально, вот и весь набор. Мне приходилось в бытность кардиологом ПИТ купировать пароксизмы простым дигоксином, а то и вообще калием-магнием. Восстановить - не проблема, проблема - удержать, сам знаешь. Потому и решаются эти проблемы обычно разными препаратами. И вот удержать синусовый ритм, либо только травами, либо в сочетании с тем же кордароном - это здорово. Точнее, было бы здорово отработать конкретный алгоритм. Или для начала обобщить те практические данные, которые имеются.

Доброй ночи, Артем! Ты абсолютно прав в том, что новокаинамид используется почти исключительно с целью купирования приступов. Однако, в антиаритмические препараты 1 класса, помимо названных тобой новокаинада и хинидина входят ритмилен, этмозин, аймалин и другие, которые используются в аритмологии для профилактики возникновения различных аритмий, в том числе и пароксизмов фибрилляции предсердий. Ситуация осложняется тем, что данные препараты, помимо многочисленных побочных явлений, сами обладают проаритмическим эффектом. В тоже время совместное их использование с боярышником, благодаря схожему механизму действия, возможно позволило бы уменьшить их дозировку, а значит снизило бы риск возникновения нежелательных симптомов. Именно в этом контексте я предположил их эффективное сочетание с препаратами боярышника. Что касается кордарона и сердечных гликозидов, то мой опыт использования боярышника с ними описан выше. Кроме того, здесь хотелось бы упоминуть незначительный отрицательный инотропный эффект от применения кордарона, который с успехом перекрывается одноименным положительным действием боярышника.

В продолжение темы. В отношении кордарона надо заметить, что антиаритмики 3 класса в отличии от препаратов 1 класса увеличивают продолжительность потенциала действия (ПД). В этом отношении боярышник, который ряд авторов относят к первому классу антиаритмических препаратов, также удлиняет ПД. Таким образом, по механизму действия он сочетает фармакодинамические свойства обоих указанных классов.
Я в своей практике сочетал применение кордарона в поддерживающей дозе 200 мг/сут и использование аптечной спиртовой настойки Crataegus по 1 ч.л. 3р./дн. Спустя приблизительно год пациентка благополучно "ушла" с кордарона и продолжила прием боярышникав уже в составе лечебного сбора. При этом надо заметить, что пароксизмы фибрилляции исходно возникали с частотой раз в 2-3 месяца, а на фоне описанной комбинации постепенно прекратились совсем. Хочу подчеркнуть, что описание данного случая не является руководством для самолечения. Здесь, как нигде необходим постоянный профессиональный врачебный контроль, поскольку риск летального исхода, в результате подобной самонадеянности некоторых интузиастов, возрастает в разы!!! Напомню, кордарон один из наиболее сильных антиаритмических препаратов с большим спектром серьёзных побочных эффектов. Остановимся на наиболее значимых из них. Сразу необходимо выделить диффузное поражение альвеол с развитием тяжелых интерстициальных пневмонитов. Одной из причин формирования последних будет высвобождение свободных радикалов (Метелица В.И.,1996). Боярышник же, как известно, замечательный источник антиоксидантов, препятствующих действию последних (Zhang Z., 2002). Другим побочным эффектом рассматриваемого нами препарата будет поражение печени. В этом отношении препараты боярышника выступают, как гепатопротекторы (Барнаулов О.Д., 2007). И наконец, интересная информация для Андрея Николаевича , кордарон при длительном применении нарушает нормальное функционирование щитовидной железы, так как содержит в своем составе йод и по структуре напоминает тироксин. Все описанные основные побочные явления возникают при длительном назначении кордарона. К счастью, возможно именно благодаря использованию боярышника, ни один из них в описанном мною случае не проявился.
В заключение, для всех интересующихся фитотерапией не будет лишним напомнить, что препараты боярышника, в связи с влиянием на матку, по данным зарубежных источников, не рекомендуются в период беременности, а корень растения, по Амасиаци А.(15 в.), обладает абортивным действием.
С уважением ко всем интересующимся возможностями фитотерапии, Титенков И.В.

Насчет влияния амиодарона на функцию железы известно давно, и прочно вошло во все серьезные справочники по эндокринологии. Действительно, проблема - в содержащемся в нем йоде. Однако для возникновения таких нарушений необходимы соответствующие предпосылки (например, АИТ). Иными словами, амиодарон вызывает обсуждаемые проблемы далеко не у всех пациентов. В связи с этим я бы не стал торопиться с выводами о каком-то возможном тиреопрофилактическом действии боярышника.
Но все равно, благодарю за напоминание.

Полностью согласен . Любые побочные эффекты в первую очередь будут проявляться в "заинтересованных" органах и системах с наименьшим запасом компенсаторных возможностей. Действительно, нарушение функции щитовидной железы, по литературным данным, встречается только у 1 - 5 % пациентов, принимающих кордарон, тем не менее мониторирование состояния железы рекомендуется проводить в течение всего курса лечения. По вопросу тиреопротекции со стороны боярышника ничего сказать не могу.

Cейчас, кстати, мы присутствуем при попытке ввести в обиход более безопасный аналог амиодарона - препарат Мультак, или дронедарон, нейодсодержащий аналог амиодарона; но к сожалению, похоже что исчезновение йода из формулы приводит к снижению эффективности препарата. Отзывы коллег пока очень неоднозначные.
Что ж, пока эффективнее кордарона из антиаритмиков ничего не придумано.

При этом мне приходилось видеть больных, у которых при исходно благополучном состоянии щитовидной железы назначение кордарона приводило к очень серьезным проблемам с железой. Но, к счастью, это действительно бывает нечасто.

В общем, есть хороший повод поглубже проникнуть в возможности фитотерапевтической поддержки лечения аритмий...